UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : , S.Pd NIP: ____________________
2. Tempat / Tgl lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural/fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga :
9. Alamat tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / pensiun janda Rp………………………Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No | Nama istri / suami/ anak tanggungan | Dibayar/tidak dibayar | Tempat lahir | Tanggal Lahir | Tanggal perkawinan | Nama pekerjaan / sekolah | Keterangan (AK/AT/AA) |
1. | Dibayar | Kediri | Swasta | Istri | |||
2. | Tdk Dibayar | Kediri | - | Sekolah | AK | ||
3. | Dibayar | Kediri | - | Sekolah | AK | ||
4. | Dibayar | Kediri | - | Sekolah | AK |
d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Kepala Desa Ngreco NAMA LENGKAP, SE NIP. | Drenges, 30 April 2015 Yang menerangkan NAMA TERANG, S.Pd NIP. |
Mengetahui Plt. CAMAT ______________________ | Kepala UPTD PLB KEDIRI NAMA TERANG, S.Pd. MM NIP. |
DOWNLOAD FORMAT DOCUMENT
0 comments:
Post a Comment