SURAT PERNYATAAN SEBAGAI IBU RUMAH TANGGA

SURAT  PERNYATAAN  SEBAGAI  IBU  RUMAH  TANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                 :
No.KTP                 :
Tempat/Tgl  Lahir :
Agama                 :
Alamat                 :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar–benar sebagai ibu rumah tangga. Jika dikemudian hari ditemukan bukti bahwa pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

KEDIRI, 08 Agustus 2015
Mengetahui, Pembuat Pernyataan
Ketua RT 1



(                ) (         )

DOWNLOAD