Contoh Surat Pernyataan Damai Kekeluargaan

Pernyataan Damai Kekeluargaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :  

Umur :  

Pekerjaan         :  

Agama :  

Alamat :  

(Selaku orang tua dari pengemudi mobil)

Disebut pihak ke I (kesatu).

Nama : Akhmad Kuzaini S SOS

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri

Agama : Islam

Alamat : Cakarsi RT. 37 RW. 11 Tosaren

(selaku orang tua dari pengemudi kendaraan sepeda motor (Alm.))

Disebut pihak II (kedua).

-----Kecelakaan lalu lintas jalan yang terjadi pada :

Hari Selasa tanggal   Bulan   di jalan Raya   (Simpang  )   Kota  , antara kendaraan mobil   (warna hitam) no. pol : A , dengan kendaraan sepeda motor   (warna merah) no.pol :  

-----Merupakan musibah, dan kami pihak I (satu) dan pihak II (dua) sepekat menyeleseikan perkara kecelakaan lalu lintas jalan ini, kami selelsaikan secara musyawarah kekeluargaan /damai.

---- Dimana dalam musibah kecelakaan lallu lintas jalan ini, kami sepakati sebagai berikut :

---- Pihak I memberi santunan uanh tunai sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dan membantu memperbaiki kendaraan kepada pihak II.

---- Kami kedua belah pihak sepakat tidak salling menuntut perkara kecelakaan lalu lintas jalan ini secara Hukum Pidana maupun Perdata setelah pernyataan musyawarah perjanjian damai ini kamu buat.

----- Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan pengaruh dari pihak lain, dan dapat dipertanggung jawabkan kebenrannya sebagaimana hukum yang berlaku  dan untuk menguatkan surat perjanjian ini maka pihak I (satu) dengan pihak II (dua) Menandatangani surat kesepakatan ini.

                                                               Kediri, 

       Pihak I                                                          Pihak II

Saksi I :

Saksi II :

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

RT / RW