SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : NAMA TERANG NIP. 1111111111111111111111
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Status Kepegawaian :Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / :Guru
Fungsional
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi, Dep./ :
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan:26 Thn. 00 Bln. Masa kerja tambahan …--…. masa kerja seluruhnya: 34 Th 11 Bl
10. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………....................................................................…--…........................................................................ Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ……………………--……………… sebulan
b.Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………--………...........…..sebulan
c.Mempunyai susunan keluarga sbb. :
No.
|
Nama Istri / Suami / Anak
Tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan / Sekolah
|
Keterangan
(AK, AT, AA)
|
|
Kelahiran
(Umur)
|
Perkawinan
|
||||
1.
2.
3.
|
NAMA TERANG
NAMA TERANG
|
33-03-1933
33-33-1993
33-33-1933
|
13-06-2017
-
-
|
PNS
Sekolah
Sekolah
|
Suami
AK
AT
|
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Kediri, 07 September 2015
Kepala SD Negeri Blabak 1
Kec. Kandat Kab. Kediri, Yang menerangkan,
A B C D E F , S.Pd. D W S F T R G D , S. Pd
NIP.1111111111111111111 NIP. 22222222222222222222
0 comments:
Post a Comment